Henvisning af patienter | Tandlæger og specialister

Online henvisning

Henvis nemt og hurtigt en patient til undersøgelse/behandling på Implantatklinik København I/S.
Udfyld formularen herunder, vedhæft dokumentation i form af DentalSuite-journal og/eller røngtenbilleder.

Tandlæge

Klinik

Telefon

Fornavn

Mellemnavn

Efternavn

CPR. nr

Adresse

Post nr.

Fastnetsnummer

Mobilnummer

Diagnoser

Behandling ønskes / foreslås

Videre forløb

Vælg videre forløb

Patient ønskes indkaldt Patienten ringer selv Patienten har tid

Upload journal fra DentalSuit

Bemærk: Vedhæftes journal, skal filen skal beskyttet af adgangskode og patienten skal være indforstået med at private sundhedsdata videregives til Implantatklinik København.

Røngtenbillede 1

Røngtenbillede 2

Røngtenbillede 3

Røngtenbillede 4

Røngtenbillede 5

Røngtenbillede 6

Der erklæres hermed, at alle de afgivne oplysninger er korrekte. Det erklæres også, at patienten er indforstået med, at der, i det tilfælde at patientens journal vedhæftes, er givet tilladelse hertil.

Godkend

Jeg har læst og er indforstået med betingelserne

Henvisere

Hent henvising som PDF

Vejledning for henvisning af oral radiologi

Online henvisning

Videre forløb

Implantatklinik
København